SURAT PERMOHONAN IZIN
GANGGUAN
I. IDENTITAS PEMOHON
Nama : Annisa;
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Pemohon : Perum Bukit
Permata Permai Blok G 6 Pandaan Pasuruan
II. PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari
huruf di depan sesuai permohonan)
a.
Permohonan untuk usaha
baru
b.
Permohonan untuk pelunasan
kegiatan / tempat usaha
c.
Permohonan untuk pindah
tempat usaha
d.
Permohonan pembaharuan /
daftar ulang izin Gangguan Indeks Gangguan 3
III. KETERANGAN PERUSAHAAN
a.
Nama Perusahaan : PT. Rayhana
Fashion
b.
Nama Pemilik Perusahaan : Annisa’
c.
Jenis
Usaha : Dagang
d.
Tempat Usaha : Jl. Jaksa Agung
Suprapto Pandaan Pasuruan
Di atas tanah HGB/Hak Milik Hak
Milik No. Persil No.
e.
Bentuk Badan Usaha : PT
f.
Jumlah Tenaga Kerja : 150
g.
Luas Tempat Usaha :
h.
Lingkungan Usaha : Lingkungan industri / pertokoan / pasar
/ permukiman / pergudangan / sosial / persawahan (Pilih salah satu
dengan mencoret di bawahnya)
i.
Jenis Sekitar Usaha :
Jalan utama / kolektor / lokal / lingkungan (pilih
salah satu dengan mencoret di bawahnya)
j.
Peralatan
Perusahaan : -
IV. PERSETUJUAN TETANGGA
ARAH
|
NAMA
|
KEBERATAN
(TIDAK KEBERATAN)
|
TANDA TANGAN
|
Sebelah Depan
|
|||
Sebelah Belakang
|
|||
Sebelah Kanan
|
|||
Sebelah Kiri
|
|||
Pemilik Tempat
|
Pasuruan, ________________
Pemohon,
__________________
Mengetahui,
Ketua RT 01 :
Ketua RW 019 :
Mengetahui / Menyetujui,
Nomor : Nomor :
______________________ _____________________
Lurah Desa : Camat :
______________________
______________________
No comments:
Post a Comment